Aprovação da Diretriz Brasileira para o tratamento percutâneo do aneurisma de aorta abdominal / Approval of the Brazilian Directive for the percutaneous treatment of abdominal aortic aneurysm

INTRODUÇÃO: O diâmetro máximo normal da aorta abdominal é de 2,0 cm. A dilatação da aorta abdominal quando atinge um diâmetro 50% maior do que o esperado, ou 3,0 cm nos adultos, é chamada de aneurisma. Aneurismas de aorta abdominal (AAA) são encontrados incidentalmente com frequência, sobretudo na população idosa, sendo responsáveis por 90 a 95% de todos os casos de aneurismas de aorta. Estima-se que a prevalência dos AAA é de 2% na população com faixa etária de 60 anos, e em cerca de 5% após os 70 anos, sendo 2 a 3 vezes mais comum no sexo masculino. TECNOLOGIAS: Tratamento clínico: Não consideramos nesta diretriz a avaliação crítica do tratamento clínico. Portadores de AAA devem ser aconselhados a cessar o hábito de fumar e encorajados a procurar tratamento apropriado para hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, diabetes mellitus e outros fatores de risco cardiovasculares. Tratamento cirúrgico: O reparo cirúrgico aberto consiste em uma incisão abdominal e a substituição de parte da aorta, lesionada pelo aneurisma, por um tubo sintético ou enxerto aórtico, que é suturado no local. Nesta diretriz, os termos cirurgia, cirurgia aberta e tratamento cirúrgico são sinônimos. Tratamento endovascular :O tratamento endovascular do AAA (Endovascular Abdominal Aortic Aneurysm Repair - EVAR) é uma forma de tratamento para o aneurisma de aorta abdominal que é menos invasiva do que a cirurgia aberta. O tratamento endovascular usa uma endoprótese para reforçar a parede da aorta e para ajudar a impedir que a área lesionada se rompa. O procedimento consiste na punção da artéria femoral em região inguinal, acesso ao aneurisma através de um fio guia e liberação da endoprótese no interior da aorta, no local do aneurisma. ESCOPO: O escopo desta diretriz é definir qual o melhor tratamento (clínico, cirúrgico ou endovascular (EVAR)) para o AAA em relação a desfechos importantes para os pacientes (mortalidade cirúrgica, mortalidade global, reintervenções, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral). Não foram incluídos neste protocolo os aneurismas torácicos, aneurismas infecciosos e os casos de dissecção de aorta. IMPLEMENTAÇÃO: A incorporação das recomendações da diretriz na prática clínica é uma etapa de grande importância. Devemos contar com a participação das organizações médicas e dos pacientes, que podem desempenhar um papel fundamental no apoio à disseminação da informação e facilitar a implementação da diretriz. Algumas estratégias serão utilizadas para que essa informação alcance a todos os interessados de forma clara e compreensível. RECOMENDAÇÕES: As recomendações desta diretriz foram estruturadas após a avaliação da qualidade do corpo de evidências para cada desfecho e comparação entre intervenções. Consideramos a direção e a força da recomendação segundo o método GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). O equilíbrio entre os resultados desejáveis e indesejáveis (possíveis danos e benefícios) e a aplicação de valores e preferências do paciente determinou a direção da recomendação (contra ou a favor). Tais fatores, juntamente com a qualidade das evidências, determinaram a força da recomendação (forte ou fraca).

Aprovação da Diretriz Brasileira para o tratamento percutâneo do aneurisma de aorta abdominal / Approval of the Brazilian Directive for the percutaneous treatment of abdominal aortic aneurysm

A presente proposta de Diretriz Nacional para o Tratamento do Aneurisma de Aorta Abdominal é fruto de uma parceria entre o Ministério da Saúde e o Instituto Nacional de Cardiologia. A proposta foi avaliada pela Subcomissão Técnica de Avaliação de PCDT da CONITEC e apresentada aos membros do Plenário da CONITEC, em sua 47ª Reunião Ordinária, que recomendaram favoravelmente ao texto. A Diretriz Brasileira para o Tratamento do Aneurisma de Aorta Abdominal segue agora para consulta pública a fim de que se considere a visão da sociedade e se possa receber as suas valiosas contribuições, que poderão ser tanto de conteúdo científico quanto um relato de experiência. Gostaríamos de saber a sua opinião sobre a proposta como um todo, assim como se há recomendações que poderiam ser diferentes ou mesmo se algum aspecto importante deixou de ser considerado. Aos 10 (dez) dias do mês de novembro de 2016, reuniu-se a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde ­ CONITEC, regulamentada pelo Decreto nº 7.646, de 21 de dezembro de 2011, e os membros presentes deliberaram por unanimidade recomendar a aprovação da Diretriz Brasileira para o Tratamento Percutâneo do Aneurisma de Aorta Abdominal. Foi assinado o Registro de Deliberação n ̊ 222/2016. A Portaria Nº 488, de 6 de março de 2017 - prova as Diretrizes Brasileiras para o tratamento de Aneurisma da Aorta Abdominal.

Reparación endovascular para aneurisma de aorta abdominal / Endovascular repair of aortic abdominal aneurysm

INTRODUCCIÓN: Los aneurismas de aorta abdominal (AAA) representan el 75% de todos los aneurismas de aorta. Los mismos pueden ser infra-renales (85% de los casos), coincidir con la salida de las arterias renales (yuxta-renales) o supra-renales. Se clasifican como de riesgo bajo (diámetro de 4-5,5cm) o alto (>5,5cm), según el riesgo de rotura. La reparación de AAA por cirugía abierta (OSR por sus siglas en inglés; Open Surgical Repair) es el estándar de tratamiento. Se postula al uso de la reparación endovascular (EVAR por sus siglas en inglés; Endovascular Aortic Repair) para AAA dado que podría estar asociada a menos mortalidad y complicaciones post-operatorias. TECNOLOGÍA: La EVAR es un procedimiento percutáneo que consiste en la colocación de un stent endovascular en la zona del aneurisma a través de un acceso por la arteria femoral. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de reparación endovascular para aneurisma de aorta abdominal. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura (PC) de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para AAA yuxta-renal se encontraron dos RS y una PC. Para AAA infra-renales se encontraron tres RS. Se actualizó la búsqueda de todas las RS para detectar estudios relevantes publicados con posterioridad hallándose únicamente un ECA adicional. Además se seleccionaron dos GPC, dos ETS y cinco PC. CONCLUSIONES: La evidencia acerca de la utilización de EVAR en AAA infra-renal es abundante y de buena calidad metodológica. La EVAR no mostró beneficios en aneurismas de bajo riesgo comparado con manejo expectante. Con respecto a aneurisma de alto riesgo algunos estudios mostraron beneficios en la mortalidad a los 30 días pero esta diferencia no se mantuvo en el largo plazo comparado con OSR. En el caso de rotura de AAA no se demostró beneficio del uso de EVAR comparada con OSR. Las guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnologías sanitarias y políticas de cobertura seleccionadas consideran, en la mayor parte de los casos, a la OSR como el tratamiento de elección y a EVAR como una alternativa sólo para pacientes de alto riesgo quirúrgico y de rotura y con características anatómicas favorables para su uso. No hay estudios controlados aleatorizados que evalúen el uso de EVAR en AAA yuxta-renales. No se encontraron guías de práctica clínicas ni evaluaciones de tecnologías sanitarias que mencionen la tecnología para esta indicación. Una política de cobertura la menciona y considera experimental por insuficientes datos de efectividad y seguridad a largo plazo.

INTRODUCTION: Aortic abdominal aneurysms (AAA) account for 75% of all aortic aneurysms. They may be infrarenal (85% of the cases), coincide with the exit site of the renal arteries (juxtarenal) or suprarenal. They are classified as low risk (4-4.5 cm diameter) or high risk (>5.5 cm), based on their rupture risk. AAA repair by open surgery (Open Surgical Repair, OSR) is the standard treatment. Endovascular repair (Endovascular Aortic Repair, EVAR) has been proposed for AAA since it could be related with lower mortality and postoperative complications. TECHNOLOGY: EVAR is a percutaneous procedure which consists in placing an endovascular stent in the area where the aneurysm is located through femoral artery access. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage related aspects regarding the use of endovascular repair in abdominal aortic aneurysm. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCCTs); health technology assessments (HTAs), clinical practice guidelines (CPGs) and coverage policies (CPs) of other health systems, when available. RESULTS: Two SRs and one CP on juxtarenal AAA were found. For infrarenal AAA, three SRs were found. The search was updated for all SRs in order to detect relevant studies published after that, but only one additional RCT was found. Furthermore, two CPGs, two HTAs and five CPs were selected. CONCLUSIONS: The evidence found on the use of EVAR for infrarenal AAA is plenty and of good methodological quality. EVAR did not show benefits for low risk aneurysms when compared with watchful waiting behavior. Regarding high risk aneurysms, some studies showed benefits in mortality at 30 days, but this difference did not remain at long term compared with OSR: In the case of AAA rupture, no benefit has been demonstrated for EVAR compared with OSR. The Clinical Practice Guidelines, Health Technology Assessments and coverage policies chosen, consider that in most cases, OSR is the treatment of choice and that EVAR is an alternative only for patients at high surgical and rupture risk with favorable anatomic characteristics for use. There are no randomized, controlled studies evaluating the use of EVAR in juxtarenal AAA. No Clinical Practice Guidelines or Health Technology Assessments were found mentioning this indication. One coverage policy mentions and considers it experimental, because there is not enough information on long-term effectiveness and safety.